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Formulaire de don 12-13

Nom: _______________________________________

Adresse: _______________________________________________

______________________________________________________

Code postal: _______________    Téléphone: _________________

Courriel: _______________________________________________

Voici mon don de : _________$

____Je désire qu’un montant unique de ________$ soit prélevé de ma carte de crédit Visa ____       Mastercard____

Numéro de carte: ________________________ Exp.: ___________

Signature: ______________________________________________

____Je désire un reçu pour fins d’impôts (dons de plus de 15$).

Association Emmanuel  C.P. 352, Drummondville, Qc, J2B 3W6
Téléphone: (819) 395-4889     www.emmanuel.qc.ca  associationemmanuel@cgocable.ca
Numéro de charité: 11889 9061 RR 0001

 

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